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基层医院如何实现上消化道静脉曲张出血的内镜治疗?看看来自欧洲

发布时间:2020-07-09 06:48 作者:老哥论坛

  Baveno(音译:巴韦诺)会议旨在定义有关门静脉高压及静脉曲张出血相关重要事件,总结有关门静脉高压的自然病史、诊断和治疗的现有证据,并为执行临床试验以及治疗病患提供循证推荐。

  该会议每5年召开一次(从1990-2015年),参会人员多是近年在本领域做出重要贡献的专家。

  Baveno VI指南(最新版本)详细描述了如何预防和管理静脉曲张性出血,以及如何避免反复出血。指南中的大多数建议都基于高水平的证据和多年的实践经验,然而,指南中给出的部分建议非常受限于医疗资源,在资源匮乏的地区难以得到实践。

  因此,2020年,欧洲胃肠内窥镜学会(ESGE)联合世界内窥镜组织(WEO),将现有的指南做出了部分更新,使其适应于有限的资源条件。

  该指南将医疗中心划分为I级、II级、III级、IV级,级别越高则代表着医疗条件越优越。I级为基层医院,IV级为医疗资源丰富,临床实践完全不受医疗条件限制的医院(即IV级医院应参考2015年发布的Baveno VI指南)。

  注:由于各国具体情况不一,很难将国内外基层医院或任一级医院直接等同,因此临床医生在使用该指南时,应首先参考每条陈述的原版,若由于医疗资源有限而无法使用未调整版的推荐,则应依次按III级、II级、I级的顺序往下降一级,直至找到医疗条件允许的推荐。

  从原始BAVENO VI指南的199条陈述中,专家们选出了这50条可能受限于医疗条件的陈述,每条陈述的下方为分别对应于各级医院的调整后陈述。

  1.内镜检查显示无静脉曲张的代偿期患者,如伴有持续性肝损害(例如大量饮酒的酒精性肝病患者、无持久病毒学应答的丙肝患者),每隔2年应行1次内镜检查。

  2. 内镜检查显示轻度静脉曲张的代偿期患者,如有持续性肝损害(例如大量饮酒的酒精性肝病患者、无持久病毒学应答的丙肝患者),应每年行1次内镜检查。

  3. 内镜检查显示无静脉曲张的代偿期患者,若病因已消除(如持久病毒学应答的丙肝患者、已戒酒多年的酒精性肝病患者),且不伴其他影响因素(如肥胖),应每隔3年行1次内镜检查。

  4.内镜检查显示轻度静脉曲张的代偿期患者,若病因已消除(如持久病毒学应答的丙肝患者、已戒酒多年的酒精性肝病患者),且不伴其他影响因素(如肥胖),应每隔2年行1次内镜检查。

  5.轻度静脉曲张伴红色征或Child C级的患者出血风险增加,应用非选择性β受体阻滞剂(NSBB)治疗。

  6. 轻度静脉曲张但无高危指征,NSBB可能预防出血。需进一步验证NSBB的受益。

  7. 推荐使用NSBB或内镜套扎治疗(EBL)预防中-重度静脉曲张的首次出血。

  8. 根据当地医疗资源及专业技术、患者意愿和疾病特点、治疗禁忌症和不良反应,选择适当的治疗方法。

  9. 一项单中心研究显示,在预防重度2型食道胃静脉曲张或1型孤立的胃静脉曲张的首次出血方面,组织粘合胶注射优于NSBB。在明确推荐应用何种治疗之前,仍需进一步研究以评估组织粘合胶的风险/获益比。

  10.复苏的目标是维持组织灌注。应开始容量复苏,以恢复和维持血流动力学稳定。

  11. 输注PRBC时,应将血红蛋白水平维持在7-8g/dl。也应考虑其他因素,如心血管疾病、年龄、血流动力学状态和持续出血等,调整输血策略。

  12. 基于现有数据,无法对凝血障碍和血小板减少的治疗方面作出明确推荐。

  14. 预防性使用抗生素是肝硬化合并上消化道出血治疗不可或缺的方法,入院即用。

  15. Child-Pugh A级的肝硬化患者中,细菌感染和死亡风险极低。在这些患者中,需更多的前瞻性研究评估预防性使用抗生素的必要性。

  16. Child-Pugh A级的肝硬化患者中,细菌感染和死亡风险极低。在这些患者中,需更多的前瞻性研究评估预防性使用抗生素的必要性。

  17. 如有以下情况,应考虑静脉滴注头孢曲松钠 1g/24h:晚期肝硬化患者、所在医院易患耐喹诺酮类药物的细菌感染、既往预防性使用过喹诺酮的患者。

  I级医院:根据当地情况选择合适的(考虑当地用药习惯和药物的可得性)抗生素后静脉输入。

  18.近来研究表明,乳果糖或利福昔明可预防肝硬化合并消化道出血患者肝性脑病(HE)的发生。然而,研究需进一步评估风险/获益比,识别出高危患者,以便做出正式推荐。

  19. 尚无研究探讨在急性静脉曲张出血人群中HE的防治。可参考EASL/AASLD最近公布的HE防治指南。该指南指出,应用乳果糖治疗HE(每12小时25ml,直至排2-3次软便,随后调整剂量保持每天排2-3次软便)。

  20. Child-Pugh C级、更新版MELD评分、初步止血失败与6周死亡密切相关。

  21. 对于怀疑静脉曲张出血的患者来说,内镜检查前,应尽早使用血管活性药物。

  22. 血管活性药物(血管加压素、生长抑素、奥曲肽)应联合内镜治疗,并持续5天。

  23. 服用血管加压素的患者中,即使肝功能正常,也有可能并发低钠血症。因此,必须监测血钠水平。

  24. 血流动力学恢复后,伴有肝硬化征象的患者应在上消化道出血发生的12小时内行食道、胃、十二指肠内镜检查。

  25. 如果患者无用药禁忌证(QT间期延长),那么我们应考虑在内镜检查前使用红霉素(内镜检查前30-120分钟,静脉注射250mg)。


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